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「如此星辰非昨夜，為誰風露立終宵」 SARS對醫檢師專業的潛出省思 高品醫事檢驗所、高品生物科技管理顧問股份有限公司醫檢師 王育英 世博醫事檢驗所醫檢師 許太憲、陳淑梨 【Abstract】 |
| 中文摘要 92年4月病毒傳染病SARS (嚴重急性呼吸症候群)漫延，由於照顧SARS病人醫師與護士折損，經由電視媒體不斷的呈現，讓許多的醫師、護士在主觀、客觀(親友)因素上，選擇想逃避不要繼續從事「目前環境」的工作，也造成社會對醫療從業人員的價值觀，產生劇變；依目前疫情來看，由於醫護人員受到感染的比率高且嚴重，使得全國的醫護人員，對自己的專業產生不確定感，更使得『醫療行業工作者』原來受到群體尊重的地位，受到質疑與動搖。 違反人性的通報作業─醫學中心感控比不上基層院所 繼區域醫院台北市立和平醫院、地區醫院財團法人台北仁濟醫院封院之後，接連出事的都是醫學中心，大家一定覺得很奇怪為什麼部份醫學中心在此波疫情上如此不堪一擊，醫院評鑑時不是由於他們的各項評比高才會成為醫學中心嗎？為什麼實際作戰起來似乎比診所還不如呢？ 筆者就這個問題試從幾個層次來談： 一、就營收面而論 先不就受SARS影響這段期間，每個醫院門診最少降1/2以上論，看到和平與仁濟醫院的慘況與經驗得知，一個SARS病人的通報與診療對醫院營收的影響絕對不是只有停診隔離那幾天，通報經由媒體披露後，再兩、三個月後病人能否回流都還是一個問題。 為什麼此次基層院所院內感控反而表現的比醫學中心或區域醫院好？其實是部份醫院的醫師奉行兩個準則1.不明原因發燒少看。2.如有疑似病例，告知病人這種病要到醫學中心去看。這也就說明為什麼診所或地區醫院、區域醫院，竟然就沒有再發生像前兩家醫院一樣的狀況原因；只要奉行這兩招，醫院本身沒事，也就是這樣的作業準則，像台大、南長庚急診室被擠暴而忙中出錯受到感染的情形，將會反覆上演，在此不正常醫療服務心態下，累死醫學中心急診室工作人員，醫護人員在勞累中怎可能在每一個環節去小心防止受到SARS的感染呢？這也就引致台大要先關閉急診室服務，休息一段期間的結果。 當然這個現象後來政府也發現了，就提出未通報重罰與照顧SARS病人後，營收依上年度給付額標準再稍為打個折作為補償的政策，就營運而生了，至此，也稍緩醫學中心的壓力，不過這幾個新的政策，是行政機關經由幾個醫院的犧牲才頓悟出來的，代價是大了點。 二、就制度面而論 健保施行以來，急診室採用工業區裝配線的設計是增加作業量最好的方式，君不見每個醫院急診室通透性設計，成為這幾年來的趨勢，醫院要賺錢就要這樣設計，是每個設計師的常識。所以到醫院的急診室，了不起隔簾一拉，然後就看到一個個排排躺的病人，所以這次很多受到感染的人就是這樣在急診室被掃到「風颱尾」。 另外，由於健保與評鑑制度推波助瀾，台灣醫院一家一家開的比誰都大，且把可用空間拿來作門診賺錢，所以動輒抽血、領藥排到3,000號、6,000號成為許多醫院的常態，讓一堆人擠在一個空間，平常是沒問題，但遇到傳染病，可就成為最大禍源，國外許多醫療工作者對臺灣醫院規模嘖嘖稱奇，而衛生署也不忘在相關政策上給予大型醫院「加持」，例如外勞要區域醫院以上才能操作、某些研究一定要教學醫院以上才能作或申請，肝炎防治、HIV確認檢驗、新生兒篩檢….等等，都交給醫學中心執行，政策使然，造成大者恆大，小者更小，基層院所如檢驗所、診所與地區醫院就苦哈哈了，撿到剩下資源就要偷笑了；所以，為了要增加營收，基層院所見賢思齊，稍有能耐的地區醫院積極擴建、增購設備向區域醫院、醫學中心挺進，成為一種時尚，醫院要生存要營業額大就非用這種方式不可，而評鑑作業也鼓勵「擴院、擴設備為增加收入之母」。 也因為目前制度，從沒給予政策鼓勵、引導，讓院所規劃成為有特色專精的專科醫院方向進行，所以幾年來醫療政策，讓大小醫院致力於搶門診、搶量，一點點懲罰性就診、檢驗自付額無法嚇阻病人往醫學中心集中；沒有實質可行的轉診制度，而且基層院所怕病患一轉出去，上層醫院做的跟自己是相同服務，設備又好，患者就不回流了。不過這個現象，卻在SARS漫延時改變了，不同層級醫院自然產生非自願式轉診制度，這不能怪基層院所獨善其身，因為他們平常受的委屈夠多了，但也造成今天醫學中心，只要一個SARS病人進入急診室，所到之處就全倒的結果。 三、就檢驗技術於服務面而論 初始對於引致SARS感染源冠狀病毒還處於混沌不清時，所有疑似病歷的確認皆來自於等待疾病管制局(CDC)檢驗的確認，台大醫院也用盡各種方法來做確認的檢驗，但也只能服務自己院內之疑似病患，所以在等待CDC檢驗結果期間，就造成被通報為疑似病歷的病患與照護他們的醫護人員、親友，處於被SARS陰影凌遲的現象。 以醫檢師立場而言，至少有病毒專業的醫檢師應出來告訴全國民眾，讓焦慮不安的民眾知道PCR是甚麼？這隻病毒有何特性？為什麼SARS疑似病歷從通報到成為可能病歷或排除作業時間那麼久？有沒有改善的空間或方法？也讓民眾了解平常醫檢師怎麼來與細菌、病毒為伍。 而在許多的醫院，PCR設備放置於各科研究室而不在檢驗科確也造成書到用時方恨少的局面，真正醫檢師該發揮時才發現沒有武器，跟本無法上線，而PCR檢驗技術，也因為平常做為醫師研究，臨床檢驗應用度不高，所以雖然病人交給大型醫院，應該還有醫學中心病人檢體是要靠CDC來檢驗，而無法在自己檢驗部(科)完成作業分析。 雖然後來衛生署有開放六個實驗室來幫忙確認病歷檢驗，但有幾個實驗室都還處於技術摸索或設備老舊(無法快速判讀)、防護等級不足階段，自給自足都是問題，根本還無法開放提供給其他醫療院所應用(92年5月27日中國醫藥學院附設醫院，宣佈可以接受外部檢體代檢，以檢驗的立場來看，算是這波疫情中，最有氣魄與作為的醫院了，不過對操作的醫檢師是否給予禮遇般的危險加給，建議是應該同時列入考慮的)。目前有的實驗室限於設備與試劑，做檢體分析要一天餘才有報告，如不幸做到陽性反應再重測又是再一天，但是最後還是會送CDC來做最終確認，如此一來一返病人要確認或排除為可能病歷，3-7天可以跑不掉，病人、親子、醫療人員在這段期間的煎熬，非筆墨難以形容。目前SARS檢驗技術有約2-3小時以內可完成報告，不過限於設備與Real-Time RT-PCR 檢測病毒反應試劑，不是每個實驗室都做得到，但也是每個實驗室都該努力以赴的目標。 在這波SARS疫情中在檢驗試劑還有個小插曲，由於情況緊急，到底SARS檢驗試劑，要不要像HIV試劑般經過衛生署許可才能上市，到底是否一定要P2、P3、P4實驗室才能做，規定是甚麼？這些在檯面下，都上演一場衛生署不急，急死立委、廠商的過招戲碼。 細菌、病毒之鑑別者─醫檢師 在疫情發燒的過程中，曾有藥劑師問我，對細菌、病毒的培養、鑑定不是醫檢師的專業嗎，怎都看到醫師、護士在發言，醫檢師卻沒站出來，就自己的專業知識提出意見讓民眾了解呢？ 臺灣醫界有一種傳統，就醫療作業而言，醫師是有涵蓋全部專業分工的能力，檢驗科主管常成為酬佣醫師的職務，而不考慮其是否在檢驗作業有興趣或了解，因為醫院管理者總認為，檢驗的工作與收入，跟設備好壞、醫師是否勤於開檢驗申請單的關係，大於技術面與管理面；而且，在總額給付之前健保給付制度是以量計價，所以影響檢驗作業量、醫師開單多寡的原因取決於： 1.門診醫師為增加再次掛號及診療費之收入，以順便作健康檢查為名目行檢驗之行為，要求病人再次回診查看報告。 2.部份醫院皆以開立檢驗項目爭取健保給付來增加營收，醫師業績獎金算法也與檢驗CASE數有關。 3.院所習慣以檢驗，再看報告為順水人情，號召增加門診量；導致醫院管理者都認為檢驗科主管不會太難當，終還是醫院的搖錢樹，所以管理階層總認為檢驗科的高利潤來自於其他科別之創造，並不是檢驗科自己開發的，當然檢驗科的主管誰當都一樣囉！ 君不見，從SARS的冠狀病毒被確認為感染源，除了聽到醫檢師被隔離外，在這波疫情發燒過程中，醫檢師反而沒有做出讓民眾對醫檢師專業有所認識的發言，是比較可惜的。也就是這樣的現象，醫檢師雖然在內部聚會，常常有要維護專業尊嚴的呼籲，都被自己「有所為，有所不為」的矜持淹沒掉了。不過換個角度來看，醫檢師也必須要承認，有些全心投入檢驗科工作之非醫檢師主管，他們的領導、研究精神與積極度，是我們醫檢師該打從內心去尊敬與佩服的。 不過我倒有聽到和平醫院有個醫檢師，很勇敢的(終究其是公務人員)接受飛碟電台陳文茜的訪問，她談到市政府要她們回去報到，但醫護人員對報到後工作內容與職務的不確定性，所產生的疑惑，以及隔離期間院內環境惡劣，醫檢師當時的情境感受等等，雖然她談的是和平醫院改制後職務安排與隔離期間感受面，不過以筆者立場來看，在此時此刻，敢跳出來接受訪問，對目前在醫檢產業服務的您我，她是個我們應該尊重、關心與鼓掌叫好的醫檢師。 不過因為中央健康保險局財務的惡化，為降低健保醫療給付支出，對醫院檢驗作業加強審核及總額給付的鉗制，加上2003年檢驗給付點數修正，使得醫院在檢驗科的利潤降低許多，在區域層級以上醫院因檢體量多議價籌碼大，把此部份成本轉駕到廠商身上，所以雖有危機但利潤還算可以所以影響不大，但是地區醫院或某些區域層級醫院，自營檢驗科可能就處於利潤邊緣甚至虧損。 「如此星辰非昨夜，為誰風露立終宵」─醫檢師專業的潛出冠狀病毒終會像C型肝炎、疱疹病毒般成為醫檢師常規檢驗的項目，在這波讓醫療政策覺醒與醫界自我反省波瀾中，不知道主管機關或管理者，是否漸漸領會到醫界的分工與專業是必然的趨勢，對醫檢師而言，醫師或其他醫療人員參與檢驗作業，如果是對於檢驗作業有高度興趣使然，當然醫檢師一定要張開雙手歡迎他們，不過個人建議，如果他們對檢驗作業這麼有興趣就該放棄原先的專業，好好投入在檢驗專業裡發揚光大，不要以過客的心態來兼任檢驗科主管工作，因為如果用兼任除了有個頭銜外，對檢驗產業的發展是一種阻力，下一次的醫療風暴，也就會像此次一樣，為了要確認是否為可能病例，搞的檢驗科人仰馬翻，初期所有的責任都落在CDC身上，讓受檢者、家屬、親友、同事與醫療照護者，整個心懸在半空中，而等待過程中每一個人所受到的傷害，已經無法以金錢計。 經由此次SARS的侵襲，政府醫療政策與給付制度是否應該修正，對基層之醫療院所、檢驗所，是否應在平時就須令其生存空間更寬廣，以培養其在醫療專業上扮演分憂解勞的角色，另外，醫院管理者對檢驗科之管理方式是否應該回歸專業面；而醫檢界面對SARS警訊，是否能朝以專業分科分工的方向規劃，好好來面對檢驗行政面與技術層面的問題，讓檢驗分工有一套更明確的制度；冀望經由SARS後的洗煉後的醫檢師，能提升技術層次來面對以後更艱困的檢驗業務！ 註： 本篇標題改編自：清 黃景仁【綺懷詩二首其一】：「幾回花下佳吹簫，銀漢紅墻入望遙；似此星辰非昨夜，為誰風露立中宵。」 |
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