醫檢小百科-淺談『漿細胞增生失調』
 
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年度/日期 2017/01/03 回上頁
作 者 黃凱培醫檢師 / 永康奇美醫院病理中心
標 題 淺談『漿細胞增生失調』
內 容

 人類個體內所製造的免疫球蛋白(Immunoglobulin)有很多種,然而當某一類免疫球蛋白製造量特別多,甚至壓抑其他免疫球蛋白的產量時就代表體內發生了動態不平衡,疾病因而產生。以下讓我們來了解一下這些疾病,實驗室如何發現它們 ? 這些疾病臨床表徵有哪些 ? 如何診斷 ? 預後的發展及治療策略。
首先我們來認知一個重要的名詞:Monoclonal Gammopathy,中文翻譯作『單株免疫球蛋白增高血症』,從字面上很容易理解的,單株(monoclone)指的就是某一類(免疫球蛋白)(one type of immunoglobulin)。當存在於血液當中的某一類的免疫球蛋白量特別多,並且在實驗室中利用電泳的技術發現它在於Gamma Zone時,實驗室就可以發出Monoclonal Gammopathy這樣的報告。
當發現在電泳圖Gamma區域的位置形成一個Sharp Peak,又尖又高,這就是一個很典型的Monoclonal Gammopathy,臨床上此類疾病分類有很多種,讀者必須了解並不是所有的Monoclonal Gammopathy都這麼典型。前面我們提到血液中的免疫球蛋白有很多種,而血液中正常含量的免疫球蛋白跑在Gamma Zone的位置會呈現一個平緩類似丘嶺的圖樣,一般體內發生發炎反應時不只一種的免疫球蛋白同時增加,此稱之為Polyclonal gammopathy。Monoclone稱作『單株』,而Polyclone則稱作『多株』,讀者須區分以上二者。那我們再回到Monoclonal Gammopathy來,過量製造的單一類免疫球蛋白在醫學上稱之為 M-Protein,又稱之為Monoclonal protein、Myeloma protein、para -protein, 電泳圖上出現的特徵稱之為protein spike或M-spike。之所以會產生Monoclonal Gammopathy其實是體內的Plasma cell分化出現了異常。
Plasma cell dyscrasia漿細胞增生失調性疾病,Plasma cell屬於Lymphoid stem cell分化幹線中的下游細胞,其前身為B cell。Plasma cell負責體內所有免疫球蛋白的製造,值得注意的是一個Plasma cell只會製造某一類的免疫球蛋白,體內有很多類的Plasma cell分別負責製造所有不同類別的免疫球蛋白,當Plasma cell成熟的過程發生了癌化,就會導致Plasma cell傾向只生產某一類的免疫球蛋白,而癌化的Plasma cell稱之為Myelomla cell或Plasma cell neoplasm;致使plasma cell癌變的原因並不清楚,推測可能為病毒、癌化因子、重複的抗原刺激或遺傳及環境因子所造成。
免疫球蛋白有五類,分別為IgG、IgA、IgM、IgD及IgE;每一種免疫球蛋白由重鏈(heavy chain)及輕鏈(light chain)構成一個完整的免疫球蛋白 (Intact Immuno -globulin)。體內正常情況下除了會製造Intact Immunoglobulin外,也會多製造一些游離型的light chain ( free light chain)。以上兩種形式的免疫球蛋白在體內都有一定的濃度範圍,當濃度發生了變化,都反應製造這些蛋白的plasma cell出現的分化失調的現象。所以,實驗室於診斷疾病所扮演的角色就是要利用一些方法來證明免疫球蛋白的含量是否發生變化 ? 免疫球蛋白的類型是否屬於monoclonal ?
實驗室使用電泳(Electrophoresis)來測定M-protein,檢體可以使用serum及尿液。Serum electrophoresis目的是要測出 Monoclonal Intact Immunoglobulin,而Urine electrophoresis則是要測出 Monoclonal free light chain (Ben-Jones protein)。電泳的方法只能測出有沒有M-protein,但如果要定出M-protein是屬於哪一類的免疫球蛋白則必須依賴Immunofixation(IFE)或是Immune electrophoresis (IEP)的方法。Plasma cell dyscrasia造成免疫球蛋白的製造發生多種變化,有些是Intact Immunoglobulin的製造增加,有些僅僅只是 free light chain的製造量增加,或是製造heavy chain或light chain的量非常少低於方法學的偵測敏感度。近年來有一項名為Serum free light chain quantitation的技術已經成熟並且問世,顧名思義就是一種敏感度高的方法,使用Serum當做檢體來定量free light chain的濃度,同時計算出兩種free light chain(Kappa & Lambda)的比值 (κ/λ ratio)。研究指出κ/λ ratio可以評估MGUS演變成Multiple Myeloma的風險程度(MGUS以下介紹),是病人預後追蹤的一個評估方式。
Monoclonal Gammopathy中最惡性的疾病非Multiple Myeloma(多發性骨髓瘤)莫屬,當Myeloma cell聚集在骨髓內並持續增生將影響正常血球細胞的製造。紅血球製造受到影響因而造成貧血,免疫球蛋白製造失衡以及一些白血球的製造量下降增加了感染的風險性,病人也可能發生凝血功能異常。在骨頭方面,Myeloma cell增生造成骨質流失,病人容易發生骨質酥鬆(Osteoporosis)、骨折以及骨頭出現裂痕,骨質流失使得鈣離子釋放至血液當中造成高鈣血症(Hypercalcemia),血中長期過量的鈣離子造成腎損傷,最終形成腎衰竭(Renal failure)。高濃度的免疫球蛋白造成血液濃稠(Hyperviscosity)可造成神經組織的異常。臨床上Multiple Myeloma典型的症狀記做以下:
# C → Calcium (elevated)
# R → Renal Failre
# A → Anemia
# B → Bone Lesion

Monoclonal Gammopathy的疾病可以分成三類
一、 Plasma cell或B cell分化異常的惡性疾病
# Multiple Myeloma
# Macroglobulinemia
# Plasmacytoma
# B-cell lymphoma
二、製造出來的Monoclonal protein結構異常的疾病
# primary systemic amyloidosis (AL)
# Light chain deposition disease (LCDD)
# Cryoglobulinemia
三、良性或惡性前期的疾病
# monoclonal gammopathy of undetermined
significance (MGUS)
# Smoldering MM
在臨床上無論醫師或是實驗室工作者應該對Albumin/Globumin Ratio 的下降有高度的敏感度,此時應盡速確認Monoclonal Gammopathy,同時根據M-protein的定量及分型,若含量較高會再確認骨髓中Plasma cell浸潤的程度,搭配臨床表徵以診斷是哪一種疾病。
其中第三類最容易被忽略,乃因為其臨床特徵不明顯,尤其是MGUS這一類疾病,幾乎沒有任何症狀;MGUS好發於中年人尤其是男性,盛行率與年齡呈現正相關,雖然MGUS的病人大都沒有任何症狀,然而其體內的M-protein卻已產生;被診斷出MGUS的病人終生都存在著進展成為惡形疾病的風險,定期追蹤是必要的,若已發現癌化進展速率加快,臨床則會開始進行一些一般常見癌症的療程,諸如化學療法、放射線療法、飲食療法、開刀甚至是骨髓移植等等.......。

參考資料
1. Monoclonal gammopathy of undetermined significance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL Amyloidosis, and related plasma cell disorders:Diagnosis and treatment.
Improving patient care through esoteric laboratory testing Volume 31,NO 11 November 2006
2. Laboratory analysis for monoclonal gammopathies. Improving patient care through esoteric laboratory testing August 2007
3. Does my patient with a serum monoclonal spike have multiple myeloma ? Giada Bianchi et.al Hematol Oncol Clin N Am 26(2012) p.383
4. A monoclonal gammopathy precedes multiple myeloma in most patients Brendan M et.al Blood,Vol.113 2009 p.5418
5. Clinical applications of freeliteTM & an introduction to HeavyliteTM Oral presentation by Ellen Jenner phD at Chimei Medical Center on November 2011

 
 
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