醫檢小百科-大量輸血實驗室重要監測檢驗項目 兼談臨床血庫醫檢師在大量輸血中的角色
 
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年度/日期 2016/11/07 回上頁
作 者 張志昇 / 台灣醫檢學會血庫醫檢學專家
標 題 大量輸血實驗室重要監測檢驗項目 兼談臨床血庫醫檢師在大量輸血中的角色
內 容

 近來病人血液管理( patient blood management, PBM)的發展,輸血治療在病人大量出血時起了著關鍵性的作用。許多文獻都提及:對於大失血的患者,提供及時、充足的血液和血液成分可以降低大出血的死亡率[1, 2]。然而,大量輸血後,患者可能面臨一些挑戰:大量輸血後的併發症。身為一個臨床醫檢師,在大量輸血的患者,應監測那些檢驗項目呢?是否有evidence base實證的實驗數據可以提供臨床醫師實施較好的輸血治療呢?
大量輸血可能涉及外科、骨科、創傷科、心臟外科、產科等各個臨床科,這些嚴重失血需大量輸血的患者若已經出現下列嚴重生理功能紊亂,一般預後不佳的實驗室數據如下:體溫<35℃,pH<7.2,lactic acid>4mmol/L,Ca2+<1.1mmol/L, 血小板計數<50*109/L,APTT>1.5倍正常範圍,PT>1.5倍正常範圍,INR>1.5, fibrinogen level<1.0g/L[2-6]。
澳洲學者Mitra等研究顯示影響輸血後死亡率的獨立危險因素包括患者體溫(勝算比(odds ratio, OR)[OR]=0.72,p=0.01),coagulopathy凝血病變(血小板數量減少)(OR=0.99,p<0.01),PT INR值增高(OR=1.62,p<0.01),PT延長(OR=1.01,p<0.01), fibrinogen level降低(OR=0.52,p=0.05),acidosis酸中毒(pH值降低)(OR=0.01,p=0.01)和碳酸氫鹽降低(OR=0.86,p=0.01)[1]。
美國創傷中心的研究亦顯示患者在收治入院後開始的三小時內,患者的不良預後與pH值降低(pH7.1±0.2)密切相關,也與INR值升高有關(2.9±2.7)[2]。Ferrara等研究了45名接受大量輸血(24小時內輸注≥12單位)的創傷患者的死亡率[4]。這些患者中,有80%的死亡患者和36%的未死亡患者發生hypothermia(體溫<34℃);有74%死亡患者和24%的未死亡患者發生coagulopathy;死亡患者的pH值(pH7.04±0.06)較未死亡患者的pH值(pH7.18±0.02)明顯降低(p<0.05);死亡患者的PT凝血酶原時間(31.5±9s)較未死亡患者的PT(21.6±5s)顯著延長(p<0.05)。其中,死亡患者的平均最低溫度為31±1℃,未死亡患者的平均最低溫度為34±0.7℃(p<0.05)。酸中毒合併hypothermia coagulopathy同時發生時,死亡率最高,達到90%。
一般大量輸血時若有密集的實驗數據監測血凝狀況,或者啟動大量輸血流程massive transfusion protocol, MTP,都具有較低的風險性,及可能及時調整輸用血品比例[7, 8],甚至國外有些實驗室運用血栓彈力圖thromboelastometry TEG/ROTEM來監測血凝狀況預防創傷誘導血凝障礙trauma induced coagulopathy TIC[9, 10],這些方法都可以大量改善病患的預後。
所以臨床醫檢師,特別是血庫專門領域醫檢師,在大量輸血應負擔起許多重大的責任,一旦啟動MTP,其中臨床血庫專檢領域醫檢師應在大量輸血團隊(MTP term)擔任病人血液管理協調師PBM coordinator的工作[6],對這幾個指標作好監控以及輸血建議的責任,才能對病人提供較好更安全的輸血治療服務。

參考文獻
1. Mitra, B., et al., Massive blood transfusion and trauma resuscitation. Injury. 38(9): p. 1023-1029.
2. Burtelow, M., et al., How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion, 2007. 47(9): p. 1564-1572.
3. Eddy, V.A., J.A. Morris Jr, and D.C. Cullinane, HYPOTHERMIA, COAGULOPATHY, AND ACIDOSIS. Surgical Clinics of North America, 2000. 80(3): p. 845-854.
4. Ferrara, A., et al., Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. The American Journal of Surgery, 1990. 160(5): p. 515-518.
5. Levy, J.H., Massive Transfusion Coagulopathy. Seminars in Hematology, 2006. 43, Supplement 1: p. S59-S63.
6. Stainsby, D., et al., Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol, 2006. 135(5): p. 634-41.
7. Gonzalez, E.A., et al., Fresh Frozen Plasma Should be Given Earlier to Patients Requiring Massive Transfusion. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2007. 62(1): p. 112-119.
8. Zink, K.A., et al., A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study. The American Journal of Surgery. 197(5): p. 565-570.
9. Plotkin, A.J., et al., A Reduction in Clot Formation Rate and Strength Assessed by Thrombelastography Is Indicative of Transfusion Requirements in Patients With Penetrating Injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2008. 64(2): p. S64-S68.
10. Leemann, H., et al., The Role of Rotation Thromboelastometry in Early Prediction of Massive Transfusion. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2010. 69(6): p. 1403-1409.

 

 
 
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